La santé sexuelle des lesbiennes : l’angle mort de la santé publique

Le sexe entre femmes, qu'elles soient cisgenres ou transgenres, a longtemps été perçu comme ne constituant pas un rapport sexuel à part entière, faute de correspondre à la définition dominante du rapport sexuel : une pénétration pénis-vagin. Ce script culturel, une fois transposé aux pratiques médicales, a produit un angle mort persistant : la santé sexuelle des lesbiennes, présumée “sans risque”, est longtemps restée absente des politiques de santé publique, entraînant ainsi des conséquences directes dans l’accès aux soins et au dépistage.

Dès 1972, une première enquête estimait à 2,6% la proportion de femmes ayant eu, au moins une fois dans leur vie, un rapport sexuel avec une autre femme. Ce chiffre atteignait 5,6% en 2011, une progression qui, plus qu'une évolution démographique réelle, traduit vraisemblablement une libération progressive de la parole sur le sujet.

Le concept de “coital imperative” - ou “impératif coïtal” en français, postule que la pénétration serait considérée, au moins dans les cultures occidentales, comme la forme par excellence du rapport hétérosexuel - perçue comme la manière la plus normale et naturelle de vivre la sexualité. Cette étude met en évidence que les répondant-es présentent la pénétration comme la pratique de référence - le “vrai sexe”, hiérarchisée au-dessus des autres pratiques sexuelles. (McPhillips et al., 2001).

De ce constat général sur les représentations dominantes du rapport sexuel découle une conséquence directe sur une organisation des pratiques, et par extension sur les pratiques entre femmes : ne reposant pas sur la pénétration pénis-vagin, elles se retrouvent reléguées, dans ce même cadre de pensée, au rang de simples 'préliminaires' ou de pratiques non qualifiantes.

L’hétérosexualité obligatoire, concept théorisé par la poétesse et essayiste féministe Adrienne Rich, désigne l’idée que l’hétérosexualité n’est pas une orientation naturelle ou spontanée mais une institution politique, imposée et maintenue par un ensemble de mécanismes sociaux, économiques et culturels. (Rich, 2003). Elle documente notamment comment l’existence des relations entre femmes a longtemps été invisibilisée (même dans les écrits féministes) et comment la médecine et la psychiatrie ont contribué à pathologiser l’homosexualité féminine. Le “coital imperative” décrit plus haut peut être lu comme une des expressions concrètes de cette hétérosexualité obligatoire, appliquée à la définition de ce qui constitue un rapport sexuel. Si l’hétérosexualité est érigée comme la norme par défaut, alors tout ce qui en découle, y compris les définitions médicales du risque sexuel, hérite de ce même biais.

Ces perspectives théoriques éclairent un raisonnement implicite qui structure encore les représentations du risque sexuel : si le sexe lesbien n'est pas considéré comme du sexe à part entière, il ne peut, par une logique interne à ce système de pensée, comporter des risques.

Ce raisonnement théorique n'est pas resté cantonné à la théorie : il a produit des effets concrets, récemment interpellés jusqu’à l’Assemblée nationale.

En 2023, une question écrite adressée par la députée Ségolène Amiot au ministre de la Santé porte ce constat au niveau parlementaire, sous l’angle de ce qu’elle qualifie de “lesbophobie dans les politiques de santé sexuelle et reproductive”. Ce texte n’a pas valeur d’étude scientifique mais il nomme dans une perspective politique une problématique restée longtemps silencieuse et recoupe largement ce que la littérature scientifique documente par ailleurs. On y lit notamment que les femmes lesbiennes subissent une double discrimination située à l’intersection entre le sexisme et l’homophobie, et que leur santé sexuelle demeure “dans l’angle mort des politiques de santé publique”. (Amiot, 2023).

Les données scientifiques, notamment une étude menée en 2023 sur la santé sexuelle et reproductive des femmes ayant des rapports sexuels avec des femmes en Suisse, viennent corroborer ce constat. Le sigle FSF (femmes ayant des rapports sexuels avec des femmes) désigne, en épidémiologie, une catégorie de comportement sexuel et non une identité revendiquée — une femme peut être FSF sans s'identifier comme lesbienne, et inversement. La santé sexuelle et reproductive des lesbiennes et des femmes ayant des rapports sexuels avec des femmes (FSF) est un sujet qui a longtemps été négligé. D’une part, la santé sexuelle des femmes est souvent comprise comme étant principalement une santé reproductive, basée sur la réalité et les besoins des femmes hétérosexuelles. D’autre part, les femmes lesbiennes, bisexuelles et autres FSF sont “invisibilisées” au niveau épidémiologique, en ce qui concerne le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et, par extension, les autres infections sexuellement transmissibles (IST). (Berrut et al., 2023).

Ce raisonnement se retrouve jusque dans la pratique clinique elle-même : certain-es gynécologues présument à tort que les rapports sexuels entre femmes sont sans risque de transmission du papilloma virus humain (HPV) ou d’autres IST, et peuvent, de fait, dissuader, que ce soit implicitement ou explicitement, leurs patientes sans partenaire masculin de consulter régulièrement pour un frottis ou un contrôle gynécologique. (Berrut et al., 2023).

C’est une application directe, dans le cadre d’une consultation dans un cabinet médical, du même constat évoqué plus haut : si le sexe entre femmes n’est pas perçu comme du sexe à part entière, il ne peut, dans cette logique, comporter de risques à dépister.

Au-delà de la simple méconnaissance des risques, un second facteur s’ajoute et s’en distingue : la crainte réelle ou anticipée, de préjugés ou comportements discriminatoires de la part des professionnel-les de santé. On parle de lesbophobie médicale.

L'Office québécois de la langue française définit la lesbophobie comme le mépris, l'aversion ou la haine manifestés ou ressentis envers les femmes homosexuelles ou perçues comme telles, associés à des préjugés à l'égard du lesbianisme — une forme spécifique combinant homophobie et sexisme (OQLF, 2019). Dans le domaine médical, elle prend rarement la forme d’un refus de soin explicite, mais se manifeste par des mécanismes plus discrets, mais tout aussi structurants.

Dans l’étude suisse déjà citée, seules 11% des participantes rapportent avoir été interrogées sur leur orientation sexuelle par leur gynécologue — dans 86% des cas où ce sujet a été abordé, c'est la patiente elle-même qui en a pris l'initiative (Berrut et al., 2023). Ce silence n'est pas neutre : le non-jugement des soignant-es figure parmi les facteurs les plus déterminants pour encourager une consultation régulière, tandis que la crainte de préjugés liés à l'orientation sexuelle est l'une des raisons les plus fréquemment citées pour y renoncer ou la reporter (Berrut et al., 2023). Cette lacune se double d'un manque de formation : peu de gynécologues sont formé-es à l'anamnèse sexuelle ou aux besoins spécifiques des patientes lesbiennes, bisexuelles ou transgenres, alors même qu'une majorité de patient-es souhaiteraient que leur médecin s'intéresse à leur vie sexuelle (Berrut et al., 2023). Le résultat se lit directement dans les mots des répondantes elles-mêmes : plus de 70 d'entre elles ont exprimé, en réponse ouverte, le souhait de soignant-es mieux formé-es et plus ouvertement favorables aux patientes LGBT.

La méconnaissance scientifique et la lesbophobie sont deux facteurs qui ne s’additionnent pas simplement mais se renforcent mutuellement autour d'un mécanisme que la littérature sur la santé des minorités sexuelles appelle le “disclosure” - “non dévoilement” en français, de l’orientation sexuelle en consultation médicale.

Une méta-analyse portant sur cette question confirme qu'à peine 14% des patient-es rapportent avoir été interrogé-es sur leur orientation sexuelle par leur soignant-e, et que ce dévoilement est associé à de meilleurs résultats de santé, tandis que la crainte de discrimination constitue l'un des principaux freins à cette communication (Ruben & Fullerton, 2018).

Une patiente qui craint un jugement tait son orientation et sans cette information le ou la professionnelle applique par défaut les protocoles pensés pour une patiente hétérosexuelle, ce qui peut à son tour renforcer, en retour, le sentiment que ce dévoilement n’aurait de toute façon rien changé à la qualité de la prise en soin.

Perçue à tort comme peu exposée aux IST et aux violences, la sexualité entre femmes reste, de ce fait, peu étudiée. Ce manque de connaissance alimente en retour son invisibilisation. Or, les FSF ont des besoins de santé spécifiques, dont la prise en compte constitue un véritable enjeu de santé publique : à l’intersection de plusieurs discriminations, elles sont trop souvent amenées à taire leurs pratiques et leurs désirs au détriment de leur propre santé sexuelle. (Promotion Santé Auvergne-Rhône-Alpes, 2023).

Après des années d'invisibilisation, la recherche dans ce domaine commence à émerger au cours de ces dernières années en intégrant une catégorie FSF distincte. Selon le dernier bulletin de Santé publique France, les FSF représentent 2% des diagnostics de chlamydia et 1,5% des diagnostics de gonorrhée et 1% des diagnostics de syphilis récente en France (Santé publique France, 2024). Ces chiffres restent probablement sous-estimés, compte tenu du moindre recours au dépistage documenté plus haut, mais ils confirment un point central : les FSF ne sont pas épargnées par les IST bactériennes.

Ce constat rejoint une donnée plus large, valable pour l'ensemble des personnes diagnostiquées quelle que soit leur orientation sexuelle : entre 82% et 88% d'entre elles, selon l'IST considérée, avaient eu au moins deux partenaires sexuels dans les 12 mois précédant leur diagnostic (Santé publique France, 2024). Le risque de transmission dépend avant tout des pratiques et du contexte relationnel - multipartenariat, statut sérologique des partenaires, usage ou non de moyens de protection - et non de l'orientation sexuelle en tant que telle. C'est un principe déjà développé dans notre article consacré aux IST.

La transmission du HPV chez les FSF est bien documentée. Le HPV se transmet bien entre femmes : une étude de référence a détecté sa présence chez 13% des FSF étudiées (Marrazzo et al., 2001). Pourtant, 60% des lesbiennes n'ont jamais réalisé de frottis cervico-utérin (Roncier, 2019). Ce chiffre illustre directement les conséquences concrètes de l'invisibilisation et de la méconnaissance documentées plus haut dans cet article.

La vaginose bactérienne, quant à elle, touche entre 24% et 51% des FSF selon les études - souvent chez les deux partenaires d'un même couple, ce qui suggère fortement une transmission sexuelle, bien qu’elle ne soit pas considérée à proprement parler comme une IST. (Thierry et al., 2004).

Le VIH reste en comparaison rare chez les FSF exclusives - des cas de transmission femme-femme ont néanmoins été documentés dans la littérature médicale, rappelant qu'un risque faible n'est pas un risque nul.

Chez les FSF, la diversité des pratiques sexuelles expose à des risques de transmission bien réels : contact direct entre les muqueuses (cunnilingus, pénétration digitale, frottements), multipartenariat, et parfois usage et/ou partage de sextoys - sans que cela ne constitue une obligation ni une généralité, chaque personne ayant ses propres pratiques. Les mécanismes de transmission par contact entre les muqueuses et les précautions liées à l'usage de sextoys ont déjà été détaillés dans nos articles dédiés.

Il n'existe pas UNE sexualité lesbienne, mais bien DES sexualités lesbiennes, aux comportements, aux pratiques et aux besoins aussi divers que ceux de n'importe quelle autre orientation sexuelle. À chaque personne de construire, avec ses partenaires et au fil de ses envies, celle qui lui correspond. Reconnaître cette pluralité, c'est aussi agir en faveur d'une prévention, d’une promotion de la santé sexuelle et d'un accompagnement réellement adaptés pour sortir de l'angle mort dans lequel la santé sexuelle des lesbiennes est restée trop longtemps confinée.

Pour aller plus loin, la brochure "Tomber la culotte", réalisée par l'ENIPSE, propose un panorama complet et illustré de la santé sexuelle des femmes lesbiennes, bisexuelles et queers ayant une vulve.