Pourquoi je ne bande pas ?

Les troubles de l’érection touchent un large panel d’hommes, de tous âges, et représentent un problème fréquent de santé publique. Les conséquences sont importantes sur la qualité de vie, la relation de couple et la santé mentale (Salonia et al., 2024).

En France, un homme sur trois de plus de 40 ans souffre de dysfonction érectile (Giuliano et al., 2002). Les patients atteints de troubles érectiles représentent 68 % des patients consultant en service d’urologie, avec, dans 44 % des cas, une dysfonction sévère (Droupy et al., 2009).

Les troubles de l’érection sont définis par l’incapacité récurrente à obtenir ou à maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante (Salonia et al., 2024). Cette définition implique que le problème soit régulier (sur plusieurs semaines ou mois) et source de souffrance pour l’individu ou le couple. Il ne s’agit donc pas d’un problème ponctuel qui peut être lié à la fatigue, au stress ou à une baisse passagère de désir.

Les troubles de l’érection peuvent avoir une origine organique (physiologique), psychologique (psychogène) ou mixte, ces causes pouvant être intriquées. L’évaluation clinique vise à identifier la part respective de ces facteurs afin d’adapter la prise en charge.

L'érection est un processus complexe, à la fois neurologique, vasculaire, hormonal et tissulaire. Il comprend des stimuli psychogènes (perception subjective, pensées, images, fantasmes) et réflexes (stimulation génitale, activation du système parasympathique sacré), un relâchement du tonus sympathique et une vasodilatation artérielle pénienne. Tout cela s’effectue sous contrôle neuro-hormonal. L’érection résulte donc de l’intervention combinée de facteurs à la fois anatomiques et psychologiques.

Au niveau tissulaire, la clé est la production de monoxyde d’azote (NO), qui permet la relaxation des fibres musculaires lisses. Cette relaxation permet l’afflux sanguin et le remplissage des corps caverneux, essentiels pour que la verge augmente de volume et devienne rigide (Salonia et al., 2024 ; Pyrgidis, 2021).

De façon imagée, on peut comparer ce mécanisme à une éponge (Bondil, 1991). En effet, lorsque l’on serre une éponge, le liquide s’évacue et l’éponge diminue de taille. A l’inverse, lorsque l’on desserre l’étreinte, l’éponge se remplit de liquide et augmente en volume. C’est exactement pareil pour l’érection : lorsque les tissus se relâchent, les vaisseaux sanguins se remplissent et la verge gagne en volume.

Au niveau neurologique, il existe un double système de contrôle cérébral, permettant la stimulation ou l’inhibition. L’état d’inhibition est l’état habituel (c’est un mécanisme adaptatif normal), pour que la verge soit au repos la plupart du temps. Pour que l’érection survienne, le cerveau lève cette inhibition, en parallèle d’une stimulation qui produit du désir sexuel et une excitation physiologique.

En résumé, l’érection survient à partir d’un désir sexuel, puis la stimulation de la verge permet aux mécanismes qui contrôlent l'érection réflexe de participer à son maintien jusqu'à l'éjaculation.

L’homme a 3 types d’érection :

1. l’érection psychogène, secondaire au désir sexuel, aux fantasmes, aux images mentales, aux pensées érotiques…
2. l’érection réflexe, apparaissant après une stimulation des récepteurs sensitifs (testicules, gland, verge, anus),
3. l’érection spontanée, essentiellement présente pendant le sommeil paradoxal, qui permet l’oxygénation des tissus de la verge.
   

• Phase réfractaire : après un rapport sexuel et / ou un orgasme, survient un temps de repos appelé la période réfractaire. Durant cette dernière, plus ou moins longue selon l’âge de l’homme, l’érection ne se produit plus.
• Vasculaires : athérosclérose, hypertension, dyslipidémie et diabète sont des causes de dysfonction érectile. Ainsi, 52 % des hommes diabétiques en souffrent (Kouidrat, 2017). C’est pour cela qu’un trouble de l’érection qui s’installe doit être pris au sérieux, car il peut être le signe d’une maladie cardio-vasculaire ou d’un diabète à dépister.
• Endocriniennes : hypogonadisme (testostérone faible), hypothyroïdie, syndrome d’hyperprolactinémie (Mulhall et al., 2018).
• Neurologiques : neuropathies périphériques (diabète), lésions médullaires, maladies neurodégénératives.
• Médicaments et substances : antihypertenseurs (certains bêta-bloquants), antidépresseurs (de type ISRS), antipsychotiques, anti-androgènes (prescrits dans certains cas de cancer de la prostate), alcool, drogues, tabac (Salonia et al., 2024).
• Tissu pénien : fibrose, maladie de La Peyronie, trauma pénien, chirurgie (prostatectomie).
  

• Dépression (baisse du désir et de la motivation, effet des antidépresseurs).
• Stress relationnel : conflits conjugaux, intimité difficile, pression de la part du.de la partenaire.
• Traumatismes psychosexuels, abus antérieurs, troubles psychiatriques et troubles de l’image corporelle.
• Stress personnel, anxiété de performance, estime sexuelle basse et peur de l’échec sexuel.
  

Les causes psychologiques peuvent être primaires, lorsque le fonctionnement physique est intact, ou secondaires à une cause organique (Bilal et al., 2020).

Le stress, qu’il soit aigu ou chronique, est l’une des causes majeures des troubles de l’érection. Il affecte l’érection par plusieurs voies interconnectées : neurologiques, hormonales, vasculaires et comportementales.

En situation de stress, le système nerveux sympathique s’active fortement. En effet, c’est ce dernier qui permet au corps de se préparer à l’affrontement ou la fuite. Ainsi, les sens sont en alerte, la respiration s’accélère et les muscles principaux se contractent pour permettre une réaction immédiate. Or, s’il faut se battre ou courir, l’érection n’aide en rien… Ainsi, la montée du tonus sympathique entraîne la vasoconstriction artérielle, qui réduit le flux vers les corps caverneux, empêchant l’obtention ou le maintien d’une érection.

Ce mécanisme explique pourquoi un épisode de stress passager bloque souvent l’érection, ce qu’on appelle en langage courant la « panne ». Sur le plan psychologique, l’anxiété de performance peut générer un cercle vicieux : un trouble de l’érection ponctuel alimente l’anticipation négative et la peur de l’échec, renforçant l’activation sympathique au moment des rapports suivants (Xu et al., 2023).

Aussi, le stress chronique stimule l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, avec une élévation du cortisol libéré. Des niveaux persistants de cortisol peuvent altérer la fonction endothéliale, c’est-à-dire la bonne santé des cellules, diminuant la production de NO. Cela perturbe le métabolisme vasculaire et, indirectement, abaisse la production de testostérone, hormone impliquée dans le désir sexuel et la fonction érectile (Mbiydzenyuy et al., 2024 ; Kaltsas et al., 2024 ; Xu et al., 2023).

Le stress peut également favoriser des comportements comme le tabagisme, la consommation d'alcool, la sédentarité, les troubles de sommeil… qui aggravent les facteurs de risque vasculaires et endocriniens des troubles de l’érection. Toutes ces raisons expliquent pourquoi la prise en charge de ces troubles nécessite souvent une approche biomédicale combinée à une psycho/sexothérapie.

Certains éléments cliniques permettent d’orienter vers une origine psychologique ou physiologique du trouble de l’érection :

Néanmoins, certains effets secondaires sont courants : céphalées, bouffées de chaleur, tachycardie, congestion nasale, troubles visuels (rare). De plus, certaines interactions médicamenteuses sont à connaître en cas de traitement déjà en cours (Pyrgidis, 2021). Ainsi, il est important de faire le point avec son médecin avant toute prise de ce médicament.

En cas d’hypogonadisme (après un bilan et des dosages confirmés), un traitement substitutif par testostérone peut être indiqué. Il améliore le désir et peut restaurer partiellement la fonction érectile, souvent en association avec d’autres traitements (Mulhall et al., 2018). Sa prescription nécessite néanmoins une surveillance médicale.

Anneau pénien : à associer au dispositif d’aspiration, pour maintenir l’érection.

Les interventions psychothérapeutiques sont essentielles, en particulier en présence d’éléments psychogènes ou mixtes.

La TCC adaptée aux troubles sexuels vise à réduire l’anxiété de performance, à corriger les croyances dysfonctionnelles (ex. « je dois avoir une érection rigide tout le temps »), et réintroduire progressivement l’activité sexuelle sans pression (Bilal et al., 2020).

La prise en charge des difficultés relationnelles (communication, intimité, attentes…) par une thérapie de couple est souvent déterminante pour restaurer une vie sexuelle satisfaisante. En sexothérapie, la réintroduction progressive de l’intimité sans objectif de performance grâce au Sensate Focus, la communication sexuelle et l’éducation à la sexualité sont des étapes importantes pour réduire le trouble de l’érection.

Aussi, plusieurs études montrent que, si les hommes consultent souvent seuls, la dysfonction érectile affecte tout autant le.la partenaire. En effet, les sentiments de rejet, de baisse de désir, de culpabilité ou de mise à l’écart concernent les deux partenaires. L’inclusion du.de la conjoint.e en consultation est donc primordiale. Elle améliore la satisfaction sexuelle, la satisfaction relationnelle et l’adhésion au traitement (Dean, 2008 ; Conaglen, 2008).

Certains changements peuvent jouer un rôle clé pour une meilleure érection : arrêt du tabac, réduction de l’alcool, perte de poids, activité physique régulière et contrôle du diabète et de l’hypertension. Ces mesures améliorent la fonction endothéliale et réduisent le risque cardiovasculaire, qui à leur tour, favorisent la fonction érectile (Salonia et al., 2024 ; Kaltsas et al., 2024).

Les troubles de l’érection résultent d’un équilibre délicat entre facteurs vasculaires, neurologiques, hormonaux et psychologiques. Le stress, notamment, peut altérer la fonction érectile à court et long terme. La prise en charge optimale est multidisciplinaire : dépistage et correction des facteurs organiques, traitement pharmacologique (IPDE5 en première intention), et une psycho/sexothérapie pour traiter l’anxiété de performance et les difficultés relationnelles. Enfin, l’adaptation du mode de vie peut participer à obtenir une amélioration durable.