La PrEP

Depuis son émergence au début des années 80, le VIH a marqué un tournant dans l’histoire de la santé publique et de la sexualité. C’est en 1983 que le virus est identifié en France après plusieurs années d’une épidémie d’abord invisibilisée et dont les premières victimes - notamment au sein des communautés gays - ont longtemps été stigmatisées plutôt que soignées. Le VIH a longtemps symbolisé une infection grave et mortelle, sans traitement efficace, provoquant des centaines de milliers de décès à travers le monde qui a mobilisé durablement les communautés concernées et les mouvements de lutte contre le sida.

L’arrivée des trithérapies (association de trois médicaments différents pour traiter une maladie) en 1996 a transformé le VIH en une infection chronique contrôlable pour les personnes ayant accès au traitement. Depuis, les politiques de santé publique n’ont cessé d’évoluer, articulées autour de stratégies de prévention combinées allant de l'information au dépistage élargi, en passant par la reconnaissance du traitement comme outil de prévention jusqu’à l’arrivée récente de nouvelles formes de prophylaxie pré-exposition (PrEP).

Le VIH ou virus de l’immunodéficience humaine appartient à la famille des rétrovirus. Il existe deux types de VIH. Le VIH-1 est le plus répandu, le plus agressif et celui responsable de la pandémie mondiale. Le VIH-2 est moins répandu, limité principalement à l’Afrique de l’Ouest, moins virulent, moins transmissible et qui évolue plus lentement vers le sida. (Inserm, 2024).

Il existe trois voies de transmission du VIH (Santé Publique France, 2025).

• La voie sexuelle - lors de rapports sexuels non protégés en cas de pénétration vaginale ou anale. Les rapports oraux-génitaux (fellation et cunnilingus) représentent un risque plus faible de transmission, mais non nul.
• La voie sanguine - lors d’un contact important avec du sang contaminé lors de partage de matériel d’injection ou en cas de piqûres accidentelles (chez les soignant-es).
• La voie materno-foetale - en cas d’absence de traitement d’une mère vivant avec le VIH, ce dernier peut être transmis de la mère à l’enfant pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement.
  

Le VIH est un rétrovirus qui infecte des cellules immunitaires présentant la protéine CD4 à leur surface, principalement les lymphocytes T CD4+, mais pas exclusivement. Les lymphocytes T sont des globules blancs essentiels qui jouent un rôle central dans de nombreuses fonctions de la réponse immunitaire. Le VIH s’installe à l’intérieur de ces cellules pour se multiplier et se diffuser dans l’organisme.

En l’absence de traitement, le virus entraîne la disparition des lymphocytes T CD4. L’évolution et la sévérité de l’infection s‘évaluent notamment par la quantité de cellules CD4 restantes dans l’organisme. Un taux normal de lymphocytes T CD4 se situe entre 500 et 1500/mm3.

Le premier stade - ou primo-infection - se manifeste souvent sous forme de syndrome pseudo-grippal, c’est aussi la phase la plus contagieuse. Puis s'ensuit une phase chronique asymptomatique. Le stade le plus avancé de l’infection à VIH est le syndrome d’immunodéficience acquise ou sida. Sans traitement, il peut apparaître entre 5 et 10 ans après l’infection - bien que ce délai peut fortement varier en fonction des personnes. Le sida se caractérise par l’apparition d’infections et maladies dites opportunistes - certains cancers, la pneumocystose pulmonaire, la tuberculose, la toxoplasmose cérébrale, la candidose oesophagienne, la maladie de Kaposi, lymphome non hodgkinien…

Selon l’ONUSIDA, dans son dernier rapport Le SIDA, la crise et le pouvoir de transformer, il est estimé que 1,3 million de personnes ont contracté le VIH en 2024 dans le monde, soit 40% de moins qu’en 2010. (UNAIDS, 2025).

Selon le dernier bulletin des données de Santé Publique France publié en 2025, en 2024 environ 5 100 personnes ont découvert leur séropositivité. Entre 2012 et 2024, le nombre de découvertes de séropositivité a diminué de 15%. La recrudescence du nombre de découvertes observée entre 2020 et 2023 s’est interrompue avec une stabilisation en 2024. (Santé Publique France, 2025). Cette recrudescence, dont les causes exactes restent débattues, est survenue dans le sillage de la crise sanitaire liée à la Covid-19.

Au niveau sociodémographique on observe la répartition suivante : 68% d'hommes cisgenres, 30% de femmes cisgenres, 2% de personnes transgenres, 1% d'usagers-ères de drogues injectables ; 53% lors de rapports hétérosexuels, 42% lors de rapports entre hommes. L’âge médian du diagnostic est de 36 ans.

43% des diagnostics se font encore à un stade tardif - dont 27% à un stade avancé ce qui constitue un véritable enjeu de santé publique.

Il est important de souligner que les inégalités d’accès aux soins - dépistage, PrEP, selon le territoire ou le statut administratif ne sont pas représentées à travers ces chiffres.

Face à ces constats épidémiologiques - une épidémie qui recule mais n’a pas disparu, avec des diagnostics encore trop tardifs, les outils de prévention médicamenteux occupent une place centrale dans la réponse actuelle.

Avant de s’intéresser à la PrEP, il convient de rappeler les deux autres stratégies qui la complètent : le TasP et le TPE.

Le TasP (treatment as prevention ou traitement comme prévention en français) désigne l’utilisation d’antirétroviraux (sous forme de trithérapie) pour empêcher la transmission du VIH. Comme évoqué plus haut, la trithérapie est une association de trois médicaments qui vise à bloquer la multiplication du virus à l’intérieur des cellules à différentes étapes de son cycle.

Le terme TasP est utilisé pour dire qu’une personne séropositive au VIH, qui est sous traitement depuis au moins 6 mois, et qui a eu une charge virale indétectable pendant les 6 derniers mois, ne peut pas transmettre le virus (résultat inférieur à 50 copies par millilitre de sang). (Sida Info Service, 2025.). On parle alors du principe indétectable = intransmissible (i = i).

Cette stratégie repose sur des études scientifiques solides : les essais PARTNER et PARTNER2 menés auprès de plus de 1000 couples séro-différents dans 14 pays européens - PARTNER entre 2010-2014 auprès de couples hétérosexuels et gays et PARTNER2 entre 2010 et 2018 auprès de couples gays. Ces études n’ont recensé aucune transmission du VIH sur près de 135 000 rapports sexuels non protégés cumulés (58 000 pour PARTNER et 77 000 pour PARTNER2), dès lors que la personne séropositive avait une charge virale indétectable sous traitement. (Rodger et al., 2016 ; Rodger et al., 2019).

Le TasP est l’effet du traitement qui fonctionne alors comme un outil de prévention, ce qui a marqué un impact majeur dans la lutte contre la stigmatisation des personnes séropositives.

Le TPE (traitement post-exposition ou prophylaxie post-exposition PPE - PEP en anglais) également appelé traitement d’urgence peut être prescrit dans les cas d’accidents d’exposition au VIH par voie sanguine ou sexuelle (pénétration vaginale ou anale non protégée). Il se compose d’une trithérapie et doit être commencé le plus tôt possible après le risque de transmission, de préférence moins de 4 heures et au plus tard dans les 48 heures - au-delà, jusqu'à 72 heures dans des situations exceptionnelles, mais avec une efficacité fortement réduite. Ce traitement dure 4 semaines, incluant ce que l’on appelle le “starter kit” (trousse avec les médicaments d’urgence). Afin d’optimiser son efficacité, il convient de respecter impérativement la durée, les doses prescrites et les horaires de prise. Ce traitement est délivré dans tous les services d’urgences ou dans les centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD).

Un suivi biologique est effectué pendant la période du traitement : une sérologie VIH est réalisée à l'initiation du traitement (J0), une seconde à la fin du traitement (S4), puis une dernière à 3 mois (S12) pour confirmer l'absence d'infection, en tenant compte du délai de fiabilité des tests.

Si l'exposition au risque tend à se répéter dans le temps, ce suivi post-TPE est aussi l'occasion d'orienter la personne vers une PrEP, plus adaptée à une prévention au long cours qu'un traitement d'urgence répété.

La PrEP (prophylaxie pré-exposition) s’adresse aux personnes qui n’ont pas le VIH. C’est une stratégie innovante de prévention. Les molécules (association de l'emtricitabine et de ténofovir disoproxil) sont disponibles par voie orale. C’est une bithérapie ; initialement connue sous le nom de Truvada®, elle est aujourd'hui largement délivrée sous forme de génériques.

Cette bithérapie inhibe la transcriptase inverse, une enzyme dont le virus a besoin pour fabriquer sa copie d'ADN à l'intérieur des cellules. Sans cette étape, en cas d'exposition, le virus ne peut pas s'implanter dans l'organisme

Son délai d’efficacité est différent selon le tissu exposé. La concentration tissulaire rectale est atteinte plus rapidement - efficace dès 2 à 24h de prise. La concentration tissulaire vaginale est beaucoup plus lente à atteindre - jusqu’à 7 jours de prise continue nécessaire pour une protection optimale.

De fait, il existe deux modes de prise :

• La PrEP en continue : un comprimé quotidien à heure fixe pour assurer une protection continue. C’est la modalité recommandée pour les rapports vaginaux. Ce mode de prise a été démontré par plusieurs essais - iPrEx (2007-2010), Partners PrEP (2008-2010), TDF2 (2007-2010), PROUD (2012-2014).
• La PrEP dite intermittente ou à la demande : deux comprimés pris entre 24h et 2h avant un rapport sexuel, puis un comprimé 24h après, et un autre 48h après la première prise - schéma 2-1-1 qui n’est validé en France que pour les rapports anaux et non vaginaux. Ce mode de prise a été démontré par l’essai iPergay.
  

La PrEP n’est pas exclusivement réservée aux hommes gays, comme souvent représentée dans l’imaginaire collectif. Elle est indiquée sur la base d’une auto-évaluation du risque individuel plutôt que de l’appartenance à une catégorie de la population. Une exposition répétée à des rapports sexuels non protégés, le multi partenariat sans connaissance du statut sérologique des partenaires, la prise répétée du TPE, une demande spontanée de la personne elle-même constituent autant d’indications pour accéder à la PrEP.

Bien que la PrEP constitue une réelle innovation dans la lutte contre le VIH, elle ne protège pas des autres IST.

Choisir d’utiliser la PrEP est une décision personnelle. L’important, comme tous les moyens de contraception et de prévention, est de trouver les outils qui conviennent le mieux et qui permettent de contribuer plus globalement à l’épanouissement sexuel.

Historiquement la primo-prescription était réservée aux médecins hospitaliers et aux médecins exerçant en CeGIDD. En 2021 elle a été élargie aux médecins de ville. Depuis 2022, un protocole de coopération permet aux infirmier-es d’assurer le suivi des personnes prenant la PrEP et de renouveler les prescriptions sous certaines conditions.

Avant la prescription un bilan initial est obligatoire pour s’assurer du statut sérologique, du statut hépatite B, des autres IST et de la fonction rénale.

Le médicament générique est entièrement pris en charge par la sécurité sociale.

Un suivi médical - généralement trimestriel - permet de surveiller le statut VIH, la fonction rénale et le dépistage IST associé. Ce suivi offre également un espace régulier de bilan global de santé sexuelle, au-delà du seul VIH.

L'arrivée de la PrEP injectable constitue l'une des avancées les plus notables de ces dernières années dans la prévention du VIH. Le cabotégravir, injecté par voie intramusculaire tous les deux mois, s'appuie sur des essais cliniques solides : les essais HPTN 083 (auprès d'hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et de femmes trans) et HPTN 084 (auprès de femmes cisgenres) ont tous deux démontré une efficacité supérieure à celle de la PrEP orale quotidienne.

En France, ce traitement (Apretude®) est disponible et remboursé à 100% depuis le début de l'année 2026. Une phase d'initiation orale facultative peut être proposée pour évaluer la tolérance avant de démarrer les injections.

Cette nouvelle forme répond notamment aux difficultés d'observance liées à la prise quotidienne d'un comprimé — stigmatisation, oubli, contraintes de vie.

Le lénacapavir, autre molécule injectable à action encore plus prolongée (deux injections par an), a quant à lui obtenu son autorisation européenne fin août 2025, mais n'est pas encore commercialisé en France à ce jour.

La PrEP orale peut engendrer des troubles digestifs transitoires (particulièrement en début de traitement), et entraîner des dysfonctions rénales et osseuses (d’où l’intérêt de faire régulièrement des bilans de suivi).

La PrEP injectable peut entraîner des réactions au point d’injection. Les données cliniques seront davantage documentées dans les prochaines années.

Le VIH n'est plus l'issue fatale qu'il a longtemps représentée. Une prévention combinée — traitements efficaces (TasP, TPE, PrEP), outils de réduction des risques (préservatifs, digues dentaires, dépistage régulier) et suivi adapté — permet aujourd'hui une prise en charge globale et optimale. Reste à en garantir un accès réellement équitable, pour toutes et tous.