Hypersexualité et addiction sexuelle : quand la sexualité devient-elle un trouble ?

C’est dans ce contexte que l’on parle d’hypersexualité, d’addiction sexuelle ou de trouble du comportement sexuel compulsif.

Le sujet de l’addiction sexuelle est complexe à appréhender car, contrairement aux substances psychoactives ou aux jeux d’argent, la sexualité est un comportement naturel. La difficulté consiste donc à distinguer une expression normale de la sexualité d’un comportement pathologique.

Le concept d’addiction sexuelle s’est développé à partir des années 1980, notamment grâce aux travaux de Patrick Carnes, qui décrivait une forme de dépendance comportementale caractérisée par une recherche compulsive d’activités sexuelles malgré leurs conséquences négatives (Carnes, 1992).

Ce trouble résulte de l'interaction entre des difficultés de contrôle des impulsions, les comportements compulsifs et une dérégulation émotionnelle (Kraus et al., 2018 ; Brand et al., 2022), c’est-à-dire que la sexualité est utilisée comme moyen de réguler des émotions difficiles (Kafka, 2010).

Néanmoins, une précision est importante : avoir une libido élevée ou une sexualité fréquente ne signifie pas être « addict.e au sexe ». La fréquence des rapports sexuels, la consommation de pornographie ou le nombre de partenaires ne permettent pas, à eux seuls, de définir ce trouble. Ce qui le caractérise est avant tout la perte de contrôle, la souffrance ressentie et les conséquences négatives sur la vie quotidienne.

La prévalence de l’hypersexualité se situe entre 2 % et 8,6 % en population générale (Ciocca et al., 2018 ; Dickenson et al., 2018). En effet, une grande étude américaine menée auprès de plus de 2 300 adultes a montré qu’environ 8,6 % des participants rapportaient une détresse importante liée à des difficultés de contrôle de leurs pensées, envies ou comportements sexuels (Dickenson et al., 2018). Ce chiffre n’illustre pas un diagnostic avéré, mais il montre que les difficultés autour du contrôle sexuel sont loin d’être marginales.

Les études cliniques retrouvent davantage d’hommes parmi les personnes consultant pour ce motif : environ 78 %, contre 22 % de femmes (Black et al., 1997). Cet écart pourrait être influencé par des facteurs sociaux et culturels. En effet, les femmes sont parfois sous-représentées dans les recherches sur ce sujet, en raison d’une stigmatisation ou de formes d’expression du trouble non investiguées (Sahithya & Kashyap, 2022).

Le trouble apparaît souvent relativement tôt, à l’adolescence ou au début de l’âge adulte (Black et al., 1997 ; Reid et al., 2012). Les premières difficultés peuvent toutefois rester cachées pendant plusieurs années avant qu’un individu ne consulte, notamment en raison de la honte, de la culpabilité ou de la peur d’être jugé.

Le critère central du trouble du comportement sexuel compulsif est la perte de contrôle. Une personne peut avoir une activité sexuelle importante tout en ayant une relation équilibrée avec sa sexualité. À l’inverse, une autre peut avoir des comportements moins fréquents mais ressentir une véritable incapacité à les arrêter.

Pour diagnostiquer un trouble du comportement sexuel compulsif, soit CSBD en anglais, plusieurs éléments doivent être présents (OMS, 2019 ; Kraus et al., 2018) :

• Des pensées, des envies ou des comportements sexuels répétitifs difficiles à contrôler,
  
• Des tentatives répétées mais infructueuses pour diminuer ces comportements,
  
• Une place excessive accordée à la sexualité au détriment d’autres aspects de la vie,
  
• Une poursuite des comportements malgré leurs conséquences négatives,
  
• Une souffrance significative ou une altération du fonctionnement quotidien.
  

Cette altération peut prendre différentes formes : conflits dans le couple, isolement social, difficultés professionnelles, problèmes financiers, perte d’intérêt pour les activités de loisir, sentiment de honte, perte d’estime de soi… Cela dit, il est important de distinguer la souffrance liée à une différence de désir au sein du couple, à des normes personnelles ou culturelles du véritable trouble clinique. Une personne peut ressentir de la culpabilité face à certains comportements sexuels en raison de sa religion, de ses valeurs, de son éducation…, sans pour autant présenter un trouble du comportement sexuel compulsif. Le diagnostic repose donc toujours sur une évaluation globale de la situation (Kraus et al., 2018).

Le trouble du comportement sexuel compulsif peut prendre des formes variées selon les individus. Les manifestations les plus fréquemment rapportées sont :

• La consommation compulsive de pornographie,
  
• La masturbation compulsive,
  
• La recherche fréquente de nouveaux partenaires sexuels,
  
• L’utilisation excessive d’applications de rencontre,
  
• Le cybersexe ou les échanges sexuels en ligne,
  
• Les comportements sexuels à risque.
  

Avec le développement d’Internet, l’accès permanent à des contenus et interactions sexuelles a profondément modifié la manière dont certains comportements problématiques peuvent apparaître. La disponibilité immédiate, l’anonymat et la diversité des stimulations numériques peuvent renforcer certains mécanismes addictifs chez des personnes déjà vulnérables (Brand et al., 2019).

Cependant, la majorité des personnes utilisant des contenus sexuels en ligne ne développent pas de comportement compulsif. Ce sont plutôt certains facteurs individuels tels que des difficultés émotionnelles, des vulnérabilités psychologiques, des habitudes de régulation du stress ou un contexte particulier qui peuvent favoriser une utilisation problématique.

Le craving, c'est-à-dire un désir irrépressible, fait partie des comportements observés dans les addictions. Lorsqu’il survient, la personne décrit un besoin difficile à ignorer, parfois vécu comme une urgence interne, à consommer (Goodman, 1997). Cette impulsion provoque des rechutes et entretient l’addiction.

Plusieurs questionnaires existent pour évaluer le trouble du comportement sexuel compulsif, notamment le Hypersexual Behavior Inventory (HBI ; Reid, Garos & Carpenter, 2011) ou le Sexual Compulsivity Scale (SCS ; Kalichman & Rompa ; 1995). En Français, le test de Carnes en 25 questions est accessible ici. Aussi, le CHU de Nantes propose des brochures d’informations et d’autres outils de dépistage ici. Ces outils permettent d’évaluer l’intensité des difficultés et leur évolution au cours du suivi, mais ils ne remplacent pas une analyse clinique globale.

Les recherches actuelles montrent qu’il n’existe pas une cause unique. Le trouble résulte plutôt d’une interaction entre plusieurs facteurs. L’un des plus étudiés est la régulation émotionnelle. De nombreuses personnes rapportent utiliser la sexualité pour diminuer un stress, une anxiété, une solitude ou un sentiment de vide intérieur. Le comportement procure alors un soulagement temporaire, mais ne résout pas la difficulté initiale (Brand et al., 2022). Avec le temps, un cercle vicieux peut s’installer : émotions négatives, envie intense de comportement sexuel, soulagement bref, puis culpabilité ou détresse, avant une nouvelle répétition.

Ce mécanisme explique pourquoi le simple fait de « se retenir » fonctionne rarement à long terme. Lorsque le comportement représente le principal moyen d’apaisement émotionnel, sa suppression laisse apparaître les difficultés initiales qui n’ont pas été traitées. Le travail thérapeutique consiste donc souvent à répondre à une question centrale : « Qu’est-ce que ce comportement vient réguler ou éviter ? »

Les antécédents traumatiques ou les difficultés relationnelles précoces peuvent être également plus fréquemment retrouvés chez certaines personnes concernées, notamment des expériences de négligence, d’insécurité affective ou de violence (Chatzittofis et al., 2016). Ces facteurs ne constituent cependant pas une explication systématique : un grand nombre de personnes ayant vécu des traumatismes ne développent jamais ce trouble.

Le trouble du comportement sexuel compulsif partage certains mécanismes avec les addictions comportementales. Les études d'imagerie cérébrale montrent notamment qu'en présence de stimuli sexuels, certaines personnes en souffrant présentent une activation plus importante de régions impliquées dans le traitement de la récompense, de la motivation et de la saillance des stimuli (Voon et al., 2014).

Cette réactivité accrue ne traduirait pas nécessairement un plaisir plus intense, mais plutôt une valeur motivationnelle plus élevée accordée aux stimuli sexuels, via le circuit dopaminergique. Ainsi, des éléments du quotidien (une émotion, un moment de solitude ou une publicité pour un site pornographique) peuvent suffire à déclencher un désir intense (craving), parfois indépendant du plaisir réellement ressenti lors du passage à l'acte. Il est donc important de faire la distinction entre le fort désir (craving), le « vouloir » (wanting) et le « plaisir » (liking) (Brand et al., 2022 ; Toates, 2022).

La prise en charge du trouble du comportement sexuel compulsif repose principalement sur la psychothérapie. L’objectif n’est pas l’abstinence, sauf lorsqu’elle correspond au choix personnel du patient. Il s’agit plutôt de sortir d’une sexualité vécue comme automatique, envahissante ou source de souffrance.

Les TCC reposent sur l’idée que les comportements problématiques sont entretenus par des mécanismes identifiables : situations déclenchantes, pensées automatiques, émotions difficiles et habitudes répétées (Kaplan & Krueger, 2010). Le travail thérapeutique consiste notamment à :

• Identifier les situations à risque,
  
• Repérer les pensées et les émotions qui précèdent le comportement,
  
• Apprendre à gérer les envies intenses différemment (stratégies de régulation émotionnelle et comportementale),
  
• Et prévenir les rechutes.
  
  

Les TCC ne visent donc pas seulement à supprimer le comportement, mais à modifier le fonctionnement qui l’entretient (Kaplan & Krueger, 2010). Par exemple, une personne qui utilise systématiquement la pornographie lorsqu’elle ressent de la solitude ou de l’anxiété pourra apprendre à identifier cette émotion et à développer des pensées et des comportements alternatifs plus adaptés (sport, sorties…).

La thérapie ACT repose sur un principe différent : lutter constamment contre les pensées ou les envies sexuelles peut parfois renforcer leur importance. L’objectif est plutôt d’apprendre à observer ces pensées sans y répondre automatiquement.

La personne développe progressivement une plus grande capacité à choisir ses actions en fonction de ses valeurs personnelles plutôt qu’en réaction immédiate à une émotion ou une impulsion (Crosby & Twohig, 2016). Cette approche peut être particulièrement intéressante lorsque la personne ressent une forte honte ou une lutte permanente contre ses propres pensées, y compris sexuelles.

Dans l’addiction, l’ambivalence est fréquente. Certaines personnes souhaitent changer parce qu’elles souffrent des conséquences de leurs comportements, tout en ayant peur de perdre une source importante de plaisir ou de réconfort. L’entretien motivationnel aide à explorer cette ambivalence sans jugement et accompagne l’individu dans sa réflexion afin qu’il puisse construire ses propres objectifs de changement.

Dans ce modèle, la rechute fait partie intégrante de la thérapie et du chemin pour sortir de l’addiction, par étapes (Miller & Rollnick, 2013). En effet, il est courant que des rechutes surviennent, en particulier lors de périodes de stress, de solitude ou de difficultés émotionnelles. Elles ne doivent pas être interprétées comme un échec, mais comme une occasion de mieux comprendre les facteurs de vulnérabilité encore présents (Briken, 2020).

En complément de leurs consultations auprès de professionnel.les de santé, certaines personnes trouvent également un soutien auprès de groupes d'entraide. En France, l'association DASA (Dépendants Affectifs et Sexuels Anonymes) organise des réunions dans plusieurs villes et en ligne. L'objectif est d'aider les participants à retrouver un meilleur contrôle de leurs comportements sexuels, à rompre l'isolement, à bénéficier du soutien de pairs confrontés à des difficultés similaires et à développer de nouvelles stratégies pour faire face aux situations à risque. Le site de l’association est accessible ici.

À ce jour, aucun médicament n’a reçu d’autorisation spécifique pour traiter le trouble du comportement sexuel compulsif. Cependant, certains traitements comme les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) peuvent être utilisés pour réduire l’impulsivité sexuelle ou les pensées sexuelles envahissantes chez certains patients (Briken, 2020).

La naltrexone, un médicament utilisé dans d’autres addictions, a également montré des résultats intéressants dans quelques études, mais les données restent encore limitées et ne permettent pas d’en faire un traitement standard (Kraus et al., 2015). Dans tous les cas, une médication éventuelle doit être évaluée et prescrite par un.e psychiatre ou un.e addictologue, et complètera la prise en charge psychothérapeutique.

Le pronostic dépend de nombreux facteurs : ancienneté du trouble, présence d’autres difficultés psychologiques, motivation au changement, qualité du suivi et soutien social. Comme pour les autres comportements addictifs, des périodes de rechute peuvent survenir. Elles ne signifient pas nécessairement un échec, et peuvent aider à identifier les situations encore difficiles et les mécanismes déclenchants restant à travailler.

Les meilleurs résultats sont observés lorsque la prise en charge ne se limite pas au comportement sexuel lui-même, mais s’intéresse à l’ensemble du fonctionnement de la personne : émotions, relations, estime de soi, traumatismes éventuels et santé mentale globale. Encore une fois, l’objectif n’est pas de contrôler la sexualité au sens strict, mais de retrouver une capacité de choix.

Le trouble du comportement sexuel compulsif entraîne une perte de contrôle de ses comportements sexuels, avec des répercussions parfois importantes sur la vie personnelle, affective et professionnelle. Mieux comprendre ce trouble permet d'éviter deux écueils : banaliser une souffrance bien réelle ou, à l'inverse, pathologiser une sexualité simplement plus intense que la moyenne. C'est la liberté de choisir, plutôt que la fréquence des comportements, qui constitue aujourd'hui le meilleur repère pour distinguer une sexualité intense et épanouie d'un trouble nécessitant une prise en charge.